Karta zdarzenia niepożądanego

A- A A+

Powrót

*pole nieobowiązkowe, można wpisać inicjały
Zgłaszający(Wymagane)

MM ukośnik DD ukośnik RRRR
Godzina wystąpienia zdarzenia(Wymagane)
:

Dane pacjenta, którego dotyczy zdarzenie niepożądane

*jeśli znane
Płeć pacjenta
Kategoria zdarzenia niepożądanego(Wymagane)
*zaznacz właściwe

*przebieg, przyczyna

Powrót

Podziel się na: